Normas administrativas

El presente contiene las condiciones de contratación y los lineamientos generales de cobertura, razón por la cual, a los efectos de regir la relación del asociado/afiliado y/o adherente, con CALIDAD MEDICA S.A., este instrumento se complementa con el anexo correspondiente a las condiciones particulares del plan al cual el asociado se encuentra suscripto, la lista de precios aplicada al mismo y los instrumentos individualizados en el punto 11 del presente.

Objeto: rige todas las relaciones entre CALIDAD MEDICA S.A. en adelante SUMESALUD  con las instituciones vinculadas y los afiliados a todos los planes.

 

  1. CONDICIONES DE INGRESO – CATEGORÍA DE AFILIADOS

Se deberá completar una solicitud de ingreso en la que figuran los datos personales del afiliado y su grupo familiar y una declaración jurada de lesiones, enfermedades, tratamientos, operaciones y/o accidentes y estado de salud actual, según conocimiento del afiliado.

    1. En base a estos datos y de los resultados que surjan de estudios complementarios que SUME SALUD eventualmente considere necesarios se aceptará o condicionará su ingreso al Plan de Salud elegido. Ante cualquier duda, el afiliado deberá facilitar los informes y elementos que le sean solicitados por SUME SALUD a fin de aclarar las causas y consecuencias de las enfermedades, operaciones y/o accidentes u los medios usados para su tratamiento.

La falsedad u omisión de los datos consignados en la declaración jurada producirá automáticamente la baja del afiliado y la resolución automática del contrato, todo sin necesidad de interpelación previa alguna, quedando facultada SUME SALUD a ejercer, sin más los derechos legales que le correspondan. Queda expresamente establecido que las afecciones, patologías o enfermedades preexistentes  omitidas y no consignadas en la declaración jurada de antecedentes de salud, no están cubiertas. Su eventual tratamiento se realizará a exclusivo cargo del afiliado.

    1. El afiliado al cumplir 60 años pasará automáticamente a la categoría que corresponda con su correspondiente variación en su cuota de afiliación.

    2. Cuando el afiliado titular decida voluntariamente cambiar a un plan superior, automáticamente se producirá una variación en la cuota.

    3. El recién nacido de madre cubierta, por cumplimiento de las carencias respectivas, debe ser afiliado dentro de los 10 días de su nacimiento. Para proceder a su incorporación se  deberá presentar en la administración la partida de nacimiento y el certificado de salud extendido por el profesional que asistió al parto. Vencido este plazo SUME SALUD se reserva el derecho de admisión.

    4. La afiliada que haya ingresado como hija o familiar a cargo. Deberá ineludiblemente modificar su situación de afiliación al contraer matrimonio, formando un nuevo grupo familiar, para mantener su antigüedad de afiliación. El cónyuge deberá cumplir sus propios períodos de carencias.

  1. – CUOTAS

    1. La composición de la cuota mensual permanecerá invariable siempre y cuando no se modifique la constitución del grupo familiar y/o se cambien los servicios a prestar y/o cobertura de los planes médicos. El importe de la cuota será determinado y reajustado por SUME SALUD de acuerdo a cada plan, rigiendo a partir del día primero del mes que corresponda.

    2. El importe de la cuota sufrirá una variación cuando el afiliado por el paso del tiempo de afiliación vaya avanzando en el grupo etáreo, cuando la composición del precio de la cuota sea en base a la edad.

    3.  Las cuotas mensuales, aranceles adicionales o complementarios y coseguros deberán ser aumentadas por SUME SALUD, en los siguientes casos: a) aumento de los gastos administrativos, b) aumento de los costos de prestación del servicio, c) incorporación de servicios, tecnología, prestaciones, medicamentos, prácticas e innovaciones médicas, d) incrementos de impuestos, tasas y servicios, e) incrementos salariales y de honorarios profesionales o asistenciales, y f) aumentos en la tasa de consumo.

Con la finalidad de evitar y/o disminuir tales aumentos SUME SALUD podrá disponer la inclusión de coseguros;

    1. La cuota vence el día 10 de cada mes, o siguiente hábil si fuera feriado, debiendo ser cancelada en el plazo establecido, utilizando para tal fin boletas de pago remitidas por SUME SALUD, la circunstancia de no recibir dichos instrumentos antes de la fecha indicada, no es causal suficiente para omitir el pago en término. En tal caso el afiliado deberá averiguar el monto a pagar en la administración y cancelar en los plazos establecidos.

    2. Por tratarse de un sistema de medicina prepaga, el pago de la cuota mensual deberá efectuarse por adelantado en SUME SALUD o donde esta lo indique. Dichos pagos podrán también hacerse por correo con cheque dirigido a Calidad Médica S.A. no a la orden y detallando al dorso el numero y nombre del afiliado titular o del grupo empresario. También podrán abonarse las cuotas en bancos habilitados y por la modalidad de debito automático con tarjetas de crédito. Todo ello sin perjuicio de otros sistemas que, para comodidad del afiliado pudieran incorporarse en el futuro.

    3. El afiliado incurrirá en mora automática ante la falta de pago en termino de las cuotas de afiliación, quedando SUMA SALUD facultada a aplicar un interés compensatorio y punitorio

  1. – CORTE O SUSPENSIÓN DEL SERVICIO  - RESOLUCIÓN CONTRACTUAL

    1. El incumplimiento del pago de las cuotas mensuales facultará a SUME SALUD a suspender automáticamente la prestación de servicios sin obligación de notificación previa. No le corresponderá al afiliado reintegro alguno por los gastos incurridos durante el período de suspensión automática.

    2. Además de la precitada facultad, SUME SALUD ante las faltas de pago de tres cuotas mensuales consecutivas o alternadas podrá disponer la baja del afiliado en forma automática y sin necesidad de comunicación alguna, remitiendo los antecedentes al departamento de legales para su posterior gestión de cobro. SUME SALUD suministrará mensualmente a los médicos, farmacias, sanatorios, odontólogos, etc. la lista de los afiliados morosos a quienes se les suspende el servicio o los dados definitivamente  de baja por mora.  

    3. Los servicios de los planes médicos podrán ser suspendidos automáticamente y rescindido con causal el contrato, si se verifica que la declaración jurada de salud es fraudulenta o está incompleta.

    4. Así mismo SUME SALUD podrá dar por rescindido el contrato si se verifica que el afiliado facilitó a terceros el uso de su credencial, y/o de alguno de los servicios brindados por SUME SALUD, aunque no llegare a concretarse perjuicio alguno para SUME SALUD.

    5. Los afiliados que hayan sido dados de baja por falta de pago (según se dispone en el punto 3.2 de este reglamento general), podrán solicitar al departamento legal su reincorporación como afiliado a SUME SALUD. Dicha petición quedará sujeta a la decisión de SUME SALUD previo informe de auditoria médica, debiendo para ello el reingresado abonar la totalidad de las cuotas atrasadas, con más los intereses y los gastos de deuda.

    6. SUME SALUD podrá rescindir el contrato con el afiliado en cualquier momento, sin expresión de causa alguna, sin que genera a favor del afiliado derechos por indemnización, compensación, ni cobertura alguna y producirá efectos a partir de los treinta días de la notificación fehaciente realizada en el domicilio informado por el afiliado. SUME SALUD no podrá hacer uso de la rescisión sin causa durante el tiempo en que el beneficiario está sujeto a internación o intervención quirúrgica y hasta el alta médica del afiliado, salvo que la misma se origine en una dolencia falseada u omitida en la declaración jurada.

 

  1. – MODIFICACIONES – SUSPENSIONES – BAJAS DE AFILIACIÓN – BAJAS TRANSITORIAS

    1. El afiliado tienen la obligación de comunicar  a SUME SALUD, dentro de los cinco (5) días hábiles de producido el hecho, cualquier modificación que se produjera en su grupo familiar (matrimonio, nacimientos, defunciones, etc.). Este trámite debe ser realizado exclusivamente por el afiliado titular en forma personal o por escrito, en la administración de SUME SALUD o mediante telegrama colacionado a carta documento dirigido a SUME SALUD.

    2. En caso de muerte del afiliado titular se deberá presentar en la administración de SUME SALUD el certificado de defunción. La muerte del titular produce la resolución de pleno derecho del contrato de afiliación con relación a todos los miembros del grupo familiar afiliados junto al titular. Estos deberá gestionar su reincorporación a SUME SALUD como titulares de un nuevo grupo familiar conservando plenamente su antigüedad, no estando sujetos a ningún período de carencias o tiempos de espera, siempre que el trámite de reincorporación se realice dentro de los treinta (30) días del fallecimiento y las cuotas se encuentren al DIA.

    3. Únicamente se admitirá la resanción del contrato de afiliación o baja del sistema por parte del afiliado cuando la misma sea comunicada fehacientemente por el titular y mediante forma escrita donde solicite la rescisión o baja vía nota y la misma este firmada por el titular. Se le otorgara una copia con constancia de recepción o mediante telegrama colacionado o carta documento dirigida a SUME SALUD. Es requisito para tal proceder encontrase al DIA con el pago de las cuotas de afiliación y restituir las credenciales de todas las personas afiliada dentro de su grupo familiar.

    4. Las bajas se harán efectivas a partir del último día del mes de la solicitud, debiendo el afiliado abonar las cuotas del mes respectivo.

    5. Cuando el afiliado deba ausentarse de la Republica Argentina por un periodo que no supere los noventa días, podrá solicitar que se le otorgue el beneficio de baja transitoria, mediante la cual SUME SALUD suspenderá en forma temporaria los servicios por el lapso de su ausencia y mantendrá su antigüedad. Para ello el interesado deberá abonar el 20% del valor de las cuotas que correspondan al periodo requerido, entregar a SUME SALUD todas las credenciales de los beneficiarios y acreditar su salida del país, para gozar de este beneficio el afiliado debe tener una antigüedad superior a un año.

    6.  Este beneficio puede realizarse para todo el grupo familiar o para alguno de los miembros incorporados. Debiendo el afiliado presentar una nota solicitando la reincorporación donde se adjunte copia del pasaje o pasaporte donde conste el regreso al país del afiliado y su grupo familiar, y suscribiendo una declaración jurada de salud sujeta a control de auditoria médica, la que decidirá sobre la cobertura o no de las dolencias que se presenten hasta el vencimiento del beneficio otorgado. Una vez vencido el periodo de baja transitoria se rehabilitarán los servicios al afiliado de forma automática generándose la obligación del afiliado de abonar el 100% de las cuotas siguientes.

    7. Este beneficio solo podrá ser utilizado una vez cada tres años de afiliación.

  1. – CAMBIO DE DOMICILIO

    1. Es obligación del afiliado titular, comunicar a la administración de SUME SALUD en forma fehaciente cualquier cambio de domicilio o teléfono, de no hacerlo será valida cualquier comunicación que le fuere enviada al domicilio indicado en su solicitud de ingreso.

 

  1. – CAMBIO DE PLANES

    1. El afiliado podrá cambiar a un plan superior en cualquier momento, debiendo mantenerse en el mismo por un tiempo mínimo de un año, período durante el cual no podrá  bajar de plan.

    2. Los servicios adicionales o superiores que le correspondan por el nuevo plan tendrán una carencia de treinta (30) días, lo que significa que el afiliado deberá esperar treinta días desde la fecha en que se ejerció el cambio de plan para utilizar los nuevos servicios que le otorga dicho plan.

    3. Los cambios de plan se podrán realizar entre los días 01 a 05 de cada mes, exclusivamente pasado ese período deberá esperarse al mes siguiente para realizar el cambio.

7 -  PERIODICIDAD Y MONTO DE LOS AUMENTOS
7.1.1 Los incrementos de las cuotas mensuales, aranceles adicionales o complementarios y/o coseguros podrán realizarse con una periodicidad no inferior a Tres (3) meses. En cada caso, el incremento no podrá ser superior al Veinticinco por ciento(25%) de la cuota vigente.
7.1.2 No obstante lo dispuesto en el punto precedente, en caso de hiperinflación, incrementos superiores al Veinticinco por ciento (25%) en la paridad cambiaria, aumentos superiores a dicho porcentaje en los rubros mencionados en el Punto 2.2, y en caso de que se produzca cualquier otro proceso económico extraordinario y ajeno a la voluntad de las partes que desequilibre la ecuación económico -financiera existente al tiempo de contratar, SUME SALUD quedará facultada a preservar el sistema prestacional mediante el incremento de las cuotas mensuales, aranceles y/o coseguros.

8– PLANES - CARACTERÍSTICAS GENERALES
A los fines del presente reglamento se deberá entender lo siguiente:

    1. Planes de Salud: es aquel sistema por el cual el afiliado es atendido por el equipo médico de SUME SALUD detallado en la cartilla de profesionales, en los centros propios o contratados que SUME SALUD designe, de acuerdo al plan solicitado y su cartilla de reintegros si el plan elegido lo tuviera.

    2. Internaciones: SUME SALUD cubrirá internación siempre que la misma sea solicitada por los profesionales integrantes contratado por SUME SALUD y que formen parte del plan de cobertura que el afiliado haya contratado. Para lo cual el afiliado deberá presentar par su autorización en la administración de SUME SALUD el pedido de internación donde conste diagnóstico, tratamientos previstos y los días de internación estimados. Así mismo el afiliados deberá contar con el pago de sus cuotas de afiliado al día. La cobertura incluye: los gastos de pensión sanatorial, derechos clínicos y/o quirúrgicos, los honorarios de los profesionales intervinientes, medicamentos, material descartable, prácticas de diagnostico y tratamiento, habitación a  compartir.

    3. Maternidad: se reconoce el 100% los gastos de maternidad de la afiliada titular o cónyuge del titular afiliada a SUME SALUD, tanto sea por parto normal o cesárea cuando se haya  cumplido el período de carencia de trescientos (300) días al momento de producirse el parto. La prestación incluye: consultas médicas, medicamentos y exámenes complementarios durante el embarazo. Curso de psicoprofilaxis de parto para la mujer primeriza. Gastos de internación, honorarios profesionales en caso de internación. Atención al recién nacido que incluye nursery, honorarios del neonatólogo, terapia intensiva neonatológica hasta el alta de la madre si el recién nacido no es afiliado a SUME SALUD en los plazos indicados en el punto 1.4 del presente reglamento. Durante el primer año de vida del bebe afiliado a SUME SALUD cobertura del 100% en consultas, prácticas medicas, medicamentos, internaciones clínicas y quirúrgicas, cuatro (4) kilogramos por mes durante los tres (3) primeros meses de vida de leches medicamentosas.

    4. Consultas Médicas: las consultas podrán ser efectuadas exclusivamente con los prestadores contratados por SUME SALUD para cada plan. Las consultas podrán ser sin cargo o con pago de coseguro según el plan contratado por el afiliado, y que se detalla en el apartado Planes Características Especiales del presente reglamento. Los profesionales que figuren como Médicos Consultores en la cartilla solo podrán ser consultados por los afiliados por derivación escrita de los profesionales del equipo médico de SUME SALUD y autorizados por auditoria médica de SUME SALUD.

    5. Psicología y Psiquiatría: se reconocerán hasta (30) treinta sesiones por persona por año y hasta (30) treinta días de internación por persona y por año. Con o sin el pago de coseguro según el plan contratado por el afiliado.  Con un tope de (3) tres años de tratamiento.

    6. Exámenes Complementarios: la cobertura se brinda exclusivamente en los centros contratados por SUME SALUD y prescriptos por profesionales de la red. Con o sin pago de coseguro según el plan de cobertura contratado.

    7. Quimioterapia – Radioterapia: estas prestaciones exclusivamente pueden utilizarse con derivación de SUME SALUD donde se cubrirá los tratamientos de pacientes ambulatorios o internación sin limite , con o sin aranceles según el plan al que pertenezcan, con orden escrita de los profesionales de la cartilla, en medicación citostatica con cobertura del 50%. En todos los casos la sesión de quimioterapia, el material descartable y medicación, coadyuvante utilizados serán sin cargo para el afiliado

    8. Servicios de Emergencia y Urgencias Médicas: Emergencias Médicas: se trata de situaciones de compromiso médico severo, que por su gravedad ponen en riesgo la vida del paciente y demandan una resolución de carácter inmediato, por lo cual la rapidez con que se actúa, es vital. En tales casos el afiliado deberá comunicarse en forma inmediata con el servicio de emergencias médicas contratado para su plan.

Mencione los síntomas del paciente, escuche con atención las indicaciones emanadas del operador, mencione su domicilio completo, indique su nombre y número de afiliado. Urgencias Médicas: son afecciones que sin poner en peligro la vida del paciente, requieren de una atención médica rápida. En esta situación el afiliado puede:

  1. Solicitar médico a domicilio a la empresa de emergencias contratado para el plan que posee el afiliado, ó.

  2. Dirigirse a las instituciones que figuran en cartilla, las que cuentan con guardia permanente.

8.9 Medico a Domicilio: este servicio esta previsto para afecciones que no revisten carácter de urgente y/o grave, y consiste en la atención de un profesional al afiliado en su domicilio particular. Puede ser prestado o no y con o sin coseguro según el plan contratado por el afiliado.
8.10 Odontología: SUME SALUD brinda atención odontológica para los planes que incluyen dicha cobertura, con los profesionales que figuran en cartilla. La misma incluye los tratamientos de afecciones urgentes y programadas, odontología preventiva, y demás prestaciones encuadradas en el rubro de odontología general del nomenclador nacional de prestaciones odontológicas. Se reconocen dos (2) prestaciones por mes y por afiliado.

 

Detalle de Prestaciones cubiertas:

 

 

CONSULTAS

 

PERIODONCIA

Examen, diagnóstico y fichado

08.01

Consulta de estudio, diagnóstico y pronóstico y plan de tratamiento

Consulta de urgencia

08.02

Tratamiento de gingivitis marginal crónica

RESTAURACIONES

08.03

Trat. Periodontitis leve o moderada (por sector) bolsas de hasta 6 mm

Restauraciones con amalgamas

08.04

Trat. Periodontitis destructiva severa (por sector) bolsas de 6 mm o mas

Restauraciones con autocurado

 

RADIOLOGIA

Restauraciones con fotocurado

09.01.01

RX periapical  -  RX Bite - Wing

ENDODONCIA

09.01.04

Media seriada de 7 películas

Endodoncia unirradicular (incluye RX pre y post)

09.01.05

Seriada de 14 películas

Endodoncia multirradicular (incluye RX pre y post)

 

CIRUGIA

Biopulpectomía parcial

10.01

Extracción dentaria simple o restos radiculares

Protección pulpar directa

10.02

Plástica de comunicación  buco-sinusal

PREVENCION

10.03

Biopcia por punción, aspiración o escisión

Consulta preventiva periódica para menores

10.04

Alveolectomía estabilizadora

Sellador de puntos y fisuras

10.05

Reimplante dentario inmediato al traumatismo

Carostáticos mineralizantes

10.06

Incisión y drenaje de abscesos por vía intrabucal

ODONTOPEDIATRIA (menores de 13 años)

10.08

Alargamiento quirúrgico de la corona clínica

Consulta y motivación

10.10

Germectomía

Tratamiento con formocresol en dentición temporaria

10.16

Radectomía

Reducción de luxación con inmovilización dentaria

10.17

Frenectomía

 

10.19

Extirpación de quiste de hasta 2 cm.

 

 

8.11 Descuentos en medicamentos: Ambulatorios: El afiliado dispone de un descuento en las farmacias contratadas de acuerdo al plan suscripto. Este beneficio es aplicado sobre medicamentos de venta bajo receta comprendidos dentro del vademécum farmacéutico de SUME SALUD.
Para acceder a este servicio deberán presentar en la farmacia contratada: el pedido de medicamentos emitido por un profesional de cartilla,  junto a la credencial  vigente de afiliado.
La receta deberá cumplir con los siguientes requisitos:

En Internación: cobertura del 100 %, sin cargo para el afiliado.

Quedan expresamente excluidos todos los medicamentos que no figuran el vademécum de SUME SALUD, de venta libre, de perfumería, estética, cosmética, leches maternizadas, y alimentos y/o complementos alimenticios de todo tipo.

8.12 Prótesis Quirúrgicas Internas: cobertura del 100 %, exclusivamente en prótesis de fabricación nacional. Se deberá presentar en SUME SALUD la indicación médica de la prótesis necesaria, acompañada de la historia clínica que justifique la solicitud, con una antelación no menor de siete días a la fecha de utilización. No se extiende la cobertura a aquellas prótesis destinadas a tratamientos estéticos no reparadores. Se excluyen de la cobertura las prótesis miogénicas o bioléctricas.
8.13 Ortesis y Prótesis Externas: cobertura del 50% en ortesis y prótesis de fabricación nacional. Se deberá presentar en la SUME SALUD la indicación médica de la prótesis necesaria, acompañada de la historia clínica que justifique la solicitud, con una antelación no menor de siete días a la fecha de utilización.
8.14 Marcapasos Cardíacos: en caso de ser solicitado por el profesional contratado, se
cubre el mencionado material exclusivamente con marcapasos de fabricación nacional. Se deberá presentar en la SUME SALUD la indicación médica de la prótesis necesaria, acompañada de la historia clínica que justifique la solicitud, con una antelación no menor de siete días a la fecha de utilización.

8.15 Kinesiología Y Fonoaudiologia: Cobertura total es hasta (25) veinticinco sesiones por año aniversario por afiliado, en los prestadores de cartilla. El afiliado debe solicitar autorización  de la indicación del profesional que interviene, donde debe constar número,  apellido y nombres completos  del afiliado, descripción del tipo y cantidad de prestación requerida, diagnóstico, fecha, firma y sello del profesional. A.C.V.: hasta tres (3) meses inicialmente, la que podrá extenderse según evaluación de auditoria médica. Postoperatorio Traumatología: hasta treinta (30) días inicialmente, la que podrá extenderse según evaluación de auditoria médica. Grandes Accidentados: hasta seis (6) meses inicialmente, la que podrá extenderse según evaluación de auditoria médica.

No se cubre calzado ortopédico.
8.17 Opticas: este servicio se brinda a través de descuentos especiales según los topes
vigentes. La adquisición debe realizarse en ópticas contratadas y la solicitud emitida por profesionales de la red.

9- LIMITACIONES DE COBERTURA
9.1 Carencias: Se define como período de carencia el lapso entre el ingreso del asociado al Plan y el momento en que empiezan a regir los beneficios del mismo, detallados en el anexo correspondiente a cada Plan. Durante ese lapso, se podrá utilizar cualquier servicio abonando los aranceles correspondientes, o en caso de prestaciones obligatorias, utilizando a tal efecto los prestadores exclusivos para la atención de prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO).
9.1.1 En aquellos casos en que SUME SALUD hubiese dado por cumplidos ciertos períodos de carencia, aquellos no expresamente modificados mantendrán sus fechas de vigencia originales, debiendo cumplirse los plazos previstos desde la fecha de efectivo ingreso al plan.
9.1.2 Los períodos de carencia serán los siguientes:
Al momento de la aceptación a la cobertura: Consultas médicas, análisis de rutina, radiología y laboratorio, urgencias odontológicas, farmacia, internaciones e intervenciones quirúrgicas de urgencia.
A los 60 días: Fisiatría y kinesiología, foniatría y fonoaudiología, odontología en general.
A los 90 días: Estudios de alta y mediana complejidad
A los 120 días: Ginecología en general, Mamografía, PAP, Colposcopía.
A los 180 días: Internaciones clínicas y quirúrgicas programadas, terapia intensiva y unidad coronaria, internaciones psiquiátricas, prótesis quirurgicas, óptica y ortopedia. Resonancias Magnéticas
A los 300 días: Maternidad
A los 540 días: Litotricia, Hemodinamia, Terapia y medicación oncológica, Internaciones psiquiátricas
A los 720 días: Transplante, Angioplastias, Cirugía vertebromedular
9.2 Será arancelada la continuidad de toda internación una vez otorgado el alta médica.
9.3 Enfermedades Preexistentes y/o Patologías secuelares:
9.3.1 Se considerarán enfermedades preexistentes, aquellas que el asociado padeciera al momento de suscribir la declaración jurada prevista en el Punto 1.1.
9.3.2 Se considerarán patologías secuelares, a aquellas que sean consecuencia de tratamientos médicos de cualquier tipo.
9.3.3 No tendrán cobertura las enfermedades y/o patologías secuelares preexistentes que hayan sido informadas por el asociado en la declaración jurada precitada, excepto las que fueran expresamente aceptadas por SUME SALUD y en las condiciones establecidas a tal efecto.
9.3.4 Tampoco tendrán cobertura las patologías secuelares por tratamientos o cirugías realizadas con posterioridad al ingreso, que sean efectuados por profesionales que no pertenezcan a la cartilla de prestadores correspondientes al Plan contratado.
9.3.5 En caso de que SUME SALUD determine que el solicitante padecía una enfermedad y/o patología secuelar preexistente no consignada en la declaración jurada de ingreso, se generará sin más la facultad de resolver el contrato por exclusiva culpa del solicitante o asociado, debiendo tan sólo notificarse en forma fehaciente la voluntad en tal sentido,
quedando SUME SALUD facultada para exigir el reintegro de las prestaciones que hubiere efectuado con más los daños y perjuicios que se le hubieren causado. Lo expuesto lo es sin mengua del derecho de SUME SALUD de solicitar la nulidad del presente contrato, acción esta que podrá ejercerse por vía de acción y/o de excepción y/o de reconvención judicial. Notificada la resolución podrá pedirse la nulidad solo por vía de excepción y/o reconvención.
9.3.6 En caso de que SUME SALUD presuma, en base a indicios objetivos y razonables, la preexistencia de una enfermedad y/o patología secuelar que no haya sido informada en la declaración jurada prevista en el Punto 1.1 , y sólo para el supuesto en que se tenga que acreditar algún extremo técnico, se aplicará el siguiente procedimiento:
a) SUME SALUD notificará al asociado que se realizará una Junta Médica tendiente a determinar la preexistencia de una enfermedad y/o patología secuelar, indicando la fecha en la que el asociado deberá concurrir obligatoriamente.
Dicha Junta estará compuesta por tres (3) profesionales de la Salud designados por SUME SALUD. El asociado podrá concurrir con un profesional de la salud por él elegido libremente y a su cargo.
b) El asociado deberá realizarse los estudios y análisis que la Junta Médica determine, los que estarán a cargo de SUME SALUD.
c) La Junta Médica tendrá             acceso a las historias clínicas y/o cualquier otra documentación o información en poder de los profesionales de la salud a los que el contratante haya relevado del secreto profesional.
d) Determinada por la Junta Médica la preexistencia de una enfermedad y/o patología secuelar, el contrato podrá ser resuelto de pleno derecho y sin otro requisito que la notificación fehaciente en tal sentido. Ello lo es sin mengua del derecho de solicitar la declaración judicial de nulidad por vicio en la voluntad. Notificada la resolución podrá pedirse la nulidad sólo por vía de excepción y/o reconvención
9.3.7 El no sometimiento a la Junta Médica convocada, la negativa a la realización de los estudios y análisis solicitados, la negativa al acceso a las historias clínicas y/o cualquier otra documentación o información en poder de los profesionales de la salud a los que el asociado haya relevado del secreto profesional, como así también la negativa de relevar del secreto profesional en los casos que sea necesario; será causal de resolución del contrato.

10– EXCLUSIONES:
Quedan expresamente excluidas de la cobertura que SUME SALUD brinda a sus asociados:
a) Accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y todos los casos imputables al asociado, tales como lesiones en riña u otros previstos por la ley.
b) Internaciones en establecimientos geriátricos, Internaciones para cura de reposo, para tratamientos de adelgazamiento o rejuvenecimiento. Dietología; cosmetología y podología; objetos para el confort personal tales como aparatos de radio, televisión o servicios de peluquería o belleza; alquiler o compra de acondicionadores de aire, humidificadores, vaporizadores, equipos para ejercicios o aparatos similares.
c) Cualquier gasto médico incurrido cuando el beneficiario se encuentre en mora.
d) Cualquier servicio y/o suministro recibido con anterioridad a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del beneficiario bajo el plan al que haya adherido, o después de la terminación de la misma, haya ocurrido o no la enfermedad o el daño accidental mientras la cobertura estaba en vigencia.
e) Cualquier tratamiento en cualquier Institución en la cual el beneficiario pudiera tener derecho a internación gratuita; cualquier servicio y/o suministros por el cual el beneficiario no tuviera esta cobertura.
f) Cualquier servicio y/o suministro no prescripto por un médico; cualquier tratamiento de un beneficiario que sea proporcionado por un miembro familiar directo del mismo, aunque éste sea un médico, a menos que el mismo pertenezca al listado de prestadores de SUME SALUD o el afiliado pertenezca a un plan que expresamente habilite el uso de profesionales ajenos a la cartilla médica de SUME SALUD.
g) Cualquier servicio y/o suministro proporcionado en relación con cualquier forma de complemento o incremento alimenticio, a menos que sea necesario para mantener la vida de un beneficiario que padezca de una enfermedad crítica y exclusivamente mientras el afiliado se encontrare internado.
h) Internaciones para efectuar exámenes complementarios, análisis, estudios y/o tratamientos de clínica o cirugía que a criterio de la Auditoria Médica de SUME SALUD puedan ser efectuados en forma ambulatoria.
i) Internación o permanencia en internación de estados terminales y/o irreversibles una vez superados los topes previstos en el Programa Médico Obligatorio.
j) Cualquier servicio o suministro que sea experimental, orientado a la investigación o de naturaleza investigativa, incluyendo, pero no limitado a, cualquier tratamiento, procedimiento, equipo, medicamento, uso de medicamento, dispositivo o suministro. Para ser experimental, orientado a la investigación o de naturaleza investigativa, un servicio o suministro deberá cumplir uno o más de los siguientes criterios: - Que tal suministro o servicio no esté de acuerdo con las normas generalmente aceptadas por la práctica médica en la República Argentina; - Que tal suministro o servicio no está incluido en el Nomenclador Nacional.
k) Investigación, tratamiento y/o intervenciones quirúrgicas para la infertilidad, tales como inseminación artificial o asistida, fertilización in vitro, monitoreo de la ovulación, etc., cualquiera sea su indicación. Todo gasto de maternidad derivado de las mencionadas prestaciones y por la atención del/de los recién nacido/s será prestado exclusivamente por SUME SALUD en los términos del P.M.O.
m) Reposición de sangre y plasma. Factores hematológicos.
l) Transfusiones a domicilio.
m) Drogas o medicación no aprobadas por el Ministerio de Salud y/o Autoridad de Aplicación que lo reemplace: medicamentos de venta libre, homeopáticos, cosmetológicos o recetas magistrales, ya sean para uso ambulatorio o en internación.
n) Estudios genéticos con relación al embarazo.
o) Cualquier servicio y/o suministro relacionado con reversión de esterilización masculina o femenina; cualquier tratamiento para transformación sexual, disfunciones o insuficiencias sexuales; cualquier servicio o suministro proporcionado en relación con el control de la natalidad.
p) Internación por afecciones no cubiertas por SUME SALUD.
q) Internaciones posteriores a el alta médica.
r) Tratamiento de incapacidades, enfermedades, lesiones y/o patologías secuelares preexistentes declaradas por el contratante a la fecha de ingreso a SUME SALUD, salvo que hubiesen sido aceptadas expresamente SUME SALUD
s) Tratamientos u operaciones en etapa experimental no reconocidos por organismos o instituciones oficiales de la República Argentina.
t) Gastos extras dentro o fuera de la internación (acompañantes, enfermería, plasma y sangre, factores hematológicos, películas, etc.).
u) Alergia: técnicas de detección, autovacunas, tratamientos antialérgicos.
v) Cualquier servicio y/o suministro que no estuviere específicamente declarado como beneficio bajo el presente reglamento.
w) Material descartable de uso ambulatorio.
10.1- EXCLUSIONES PUNTUALES

11– PLANES CARACTERÍSTICAS PARTICULARES

11.1 PLAN SUME TOTAL
11.1.1 Consultas  Médicas: con el pago de coseguro de acuerdo a lo establecido por Sume Salud. Sin órdenes nominativas y sin vencimiento.

11.1.2 Laboratorio de Análisis Clínicos: sin el  pago de  coseguro. Se cubren análisis nomenclados.

11.1.3 Prácticas Médicas de Rutina, Exámenes Complementarios y de Diagnóstico: sin el pago de coseguro. Con autorización previa de SUME SALUD.

11.1.4 Fonoaudiología y Foniatría: Con autorización previa de SUME SALUD. Sin pago de coseguro.

11.1.5 Rehabilitación: Kinesioterapia: sin pago de coseguro. Con autorización previa de SUME SALUD.

11.1.6 Prácticas de Mayor Complejidad:  Son aquellas prácticas de alta tecnología y baja frecuencia tales como ecodoppler transesofágico, biopsia bajo control ecográfico y/o tomográfico, ecodoppler trascraneano, resonancias magnéticas, ecografía transvaginal, ecografía muscular, etc. Con el pago de coseguro de acuerdo al tipo de práctica y con autorización previa por parte de auditoria médica de SUME SALUD..

11.1.7 Salud Mental: sin el pago de coseguro, y con autorización previa  tanto en ambulatorio como en internación.

11.1.8 Medicamentos Ambulatorios: cobertura del (cuarenta) 40% sobre los medicamentos comprendidos dentro del vademécum cerrado de SUME SALUD.

11.1.10 Urgencias y Emergencias Médicas: servicio prestado con cobertura total las 24 horas del día y los 365 días del año, sin pago de coseguo, a través de los prestadores contratados por SUME SALUD.

11.1.11 Maternidad cobertura del 100% en la atención especializada de la embarazada tanto en preparto, parto y postparto, normal o patológico. Incluye:

Durante el Embarazo: métodos de diagnóstico, consultas médicas especializadas, exámen y prácticas de diagnóstico y/o terapéuticas relacionadas con la gestación, curso de psicoprofilaxis del parto para las mamas primerizas, medicamentos y vacunas del Plan Nacional de Inmunización.
En el Momento del Parto: internación obstétrica, sin topes tanto en partos normales como en cesárea, en habitación a compartir. Gastos sanatoriales y honorarios profesionales en internación.Asistencia al recién nacido como incubadora, prestaciones de alta complejidad, cirugías, etc.Medicamentos y material descartables.
Al Bebé:Durante el primer año de vida 100% de cobertura en medicamentos y vacunas comprendidas en el calendario oficial de la República Argentina. Provisión de leches medicamentosas de 4 kilogramos por mes durante los tres primeros meses de vida del niño.
11.1.12 Internaciones Clínicas y Quirúrgicas Programadas y de Urgencia – Internaciones Clínicas de Síndromes Agudos y Diagnósticos: su autorización está a cargo de SUME SALUD, quien la tramitará directamente con la institución sin que el afiliado realice trámite alguno. Cobertura del 100% sin topes e incluye:

11.1.13 Prótesis e Implantes Quirúrgicos de Colocación Interna Permanente: cobertura del (sesenta) 60%  en prótesis e implantes de origen nacional o importados de no existir las primeras

11.1.14 Prótesis y Ortesis Externas: cobertura del cincuenta por ciento (50%) del valor de la prótesis y/o órtesis.

11.1.15 Anglioplastía Transluminal. Cirugía Cardiovascular con Circulación Extracorpórea: cobertura total en prácticas y exámenes complementarios de diagnóstico, (cien) 100% del material radioactivo, medios de contraste y material descartable, (cien) 100% de honorarios del equipo profesional, gastos sanatoriales y quirúrgicos, (cien) 100% en prótesis valvulares e implantes, (cien) 100% controles y exámenes postquirúrgicos.

11.1.16 Hemoterapia y Tranfusiones: cobertura (cien) 100%, incluye recuperación intra operatoria de sangre y auto tranfusión.

11.1.17 Hemodiálisis: cobertura (cien) 100 % en honorarios, gastos, medicamentos y material descartable necesarios para el tratamiento sustitutivo renal.

11.1.18 Óptica: importantes descuentos en lentes monofocales, bifocales, multifolales y contactología (flexibles y blandas).

11.1.19 Audífonos: cobertura del (cien) 100% para niños de hasta 15 (quince) años. Con autorización previa de SUME SALUD.

11.1.20 Odontología: Odontología General: cobertura del (cien) 100% sin pago de coseguro. Prótesis y Ortodoncia: sin cobertura.
11.1.21 Medico a Domicilio: con el pago de coseguro de $ 30 (treinta pesos).

12 - ÁMBITO GEOGRÁFICO
Las prestaciones contratadas se brindarán dentro del ámbito geográfico de la Ciudad de Villa María y zona de influencia en la provincia de Córdoba. 

13 -  DOCUMENTOS QUE INTEGRAN EL CONTRATO
13.1 La Solicitud de Contratación; la Declaración Jurada; el Anexo de Condiciones Particulares del Plan; y la Lista de Precios, donde se reflejan los incrementos de cuota por cambio de franja etárea, integran el presente.
13.2 Queda expresamente establecido que la incorporación como contratante al sistema implica la plena aceptación de lo establecido en los documentos referidos precedentemente, que regirán las relaciones entre CALIDAD MEDICA S.A. por un lado, y el solicitante, su grupo familiar, y las personas que a posteriori pudiesen incorporarse al mismo, por el otro, desde el momento de su perfeccionamiento y hasta la finalización de su vigencia.

14 - JURISDICCIÓN Y LEY APLICABLE
Para todos los efectos de este contrato se acuerda la competencia de los tribunales ordinarios de la Ciudad de Córdoba, renunciando a cualquier otro fuero de excepción que pudiere corresponder. Resulta aplicable la legislación argentina. A todos los efectos jurídicos, las partes dejan constituidos sus domicilios en los lugares referidos ut-supra. En prueba de conformidad se firman dos ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto, en la Ciudad de Córdoba a los            días del mes de            de              .-


Por Calidad Médica S.A.

 

Conformidad del Afiliado:

 

Firma..........................................

Aclaración:.................................

Doc. Identidad:.............................

 


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